Dispositif médical : la preuve clinique se prépare dès le départ

Une entreprise peut avoir développé un dispositif médical qui fonctionne et rester bloquée pendant de longs mois.

Le problème n’est pas toujours technique. Il tient souvent à une question plus difficile qu’il n’y paraît : que faut-il encore démontrer pour que ce dispositif puisse être utilisé dans les conditions revendiquées ?

Les règlements européens sur les dispositifs médicaux (MDR) et sur les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (IVDR) ont renforcé cette exigence.

L’évaluation clinique n’est plus un dossier que l’on assemble à la fin du développement. Elle doit être pensée dès le départ, puis actualisée pendant toute la vie du dispositif.

Lorsqu’une équipe découvre cette réalité en cours de route, elle peut devoir reprendre son protocole, rechercher de nouvelles données ou organiser une étude qu’elle n’avait ni budgétée ni planifiée.

Cet article ne remplace ni un conseil réglementaire adapté au dispositif ni une lecture des textes. Il présente les décisions qu’une équipe devrait avoir prises avant de commencer.

Sous les anciennes directives européennes, certains fabricants pouvaient plus facilement s’appuyer sur les données publiées concernant des dispositifs présentés comme équivalents.

Cette voie n’a pas disparu, mais elle s’est nettement resserrée.

L’équivalence doit désormais être démontrée sur les plans technique, biologique et clinique. Et lorsque le dispositif de référence appartient à un autre fabricant, l’accès à ses données peut devenir un obstacle déterminant.

La preuve attendue doit surtout correspondre au dispositif lui-même, à sa destination, aux bénéfices revendiqués et à la population concernée.

Cela ne signifie pas que toutes les medtechs devront conduire une nouvelle investigation clinique.

Les données disponibles peuvent parfois suffire. Mais lorsqu’elles ne permettent pas de démontrer la sécurité, les performances et le bénéfice clinique revendiqué, il faut en produire de nouvelles.

La question n’est donc pas seulement : « Devons-nous mener une étude ? »

Elle est d’abord : « De quelles preuves disposons-nous, et que manque-t-il encore pour soutenir précisément ce que nous affirmons ? »

C’est probablement la décision la plus structurante. Et c’est pourtant celle que certaines équipes règlent le plus vite.

À quoi sert exactement le dispositif ? Pour quelle indication ? Auprès de quelle population ? Dans quelles conditions et avec quel bénéfice attendu ?

La destination influence la classification, l’analyse des risques et le niveau de preuve nécessaire. Elle ne détermine pas tout à elle seule, mais elle engage une grande partie de la suite.

Une formulation large peut sembler rassurante au moment de présenter le produit. Elle devient beaucoup plus exigeante lorsqu’il faut démontrer chaque usage et chaque bénéfice revendiqués.

Choisir une destination plus ciblée n’est pas nécessairement renoncer à son ambition. Cela peut permettre de construire une première démonstration plus réaliste, puis d’élargir progressivement les indications lorsque les données le permettent.

Une étude clinique ne cherche pas à établir, de manière générale, que le dispositif est « bon » ou « innovant ».

Elle doit répondre à une question précise, sur une population définie et à partir de critères déterminés avant le début de la recherche.

Le dispositif améliore-t-il un résultat qui compte réellement pour le patient ou le professionnel ? Avec quelle performance ? Par rapport à quelle référence ? Dans quelles conditions d’utilisation ?

Une équipe qui ne parvient pas à formuler clairement cette question n’est probablement pas prête à finaliser son protocole.

Cela ne veut pas dire que la science doit tenir dans une phrase. Mais chacun doit comprendre ce que l’étude cherche à démontrer et quelle décision pourra être prise à partir de ses résultats.

Toutes les études ne se ressemblent pas. Toutes ne sont pas non plus nécessaires.

Le niveau de preuve dépend notamment de la destination, de la classe, des risques, du caractère innovant du dispositif, des bénéfices revendiqués, de l’état de l’art et des données déjà disponibles.

Pour un diagnostic in vitro, la logique est différente : il faut articuler la validité scientifique, les performances analytiques et les performances cliniques.

C’est souvent à ce moment qu’un regard extérieur compétent fait gagner le plus de temps et de moyens.

Une étude surdimensionnée mobilise inutilement des patients, des équipes et un budget. Une étude insuffisante peut être correctement exécutée sans produire la preuve dont le fabricant avait réellement besoin.

L’objectif n’est donc pas de concevoir l’étude la plus lourde. Il est de construire celle qui répondra à la bonne question avec un niveau de preuve adapté.

Le promoteur est la personne, l’entreprise ou l’organisme qui prend l’initiative de l’étude et en assume la gestion ainsi que l’organisation de son financement.

Ce n’est pas un rôle administratif.

Le promoteur porte des responsabilités en matière de qualité, de sécurité, de vigilance, de suivi réglementaire et de fiabilité des données. Il peut déléguer une partie des opérations à une CRO, mais il reste responsable de l’étude.

Une jeune entreprise peut être promoteur. Un établissement de santé ou une structure académique peut également accepter ce rôle.

Le choix doit être fait tôt, car il a des conséquences sur les assurances, les contrats, la gouvernance et le calendrier.

Il ne détermine pas automatiquement la propriété des données. Celle-ci doit être prévue dans les conventions conclues entre les partenaires.

Les équipes pensent naturellement au recrutement des patients. Avant la première inclusion, beaucoup d’autres étapes doivent pourtant être franchies.

Toutes les études ne suivent pas le même parcours.

Le régime applicable dépend notamment du type de dispositif, de son éventuel marquage CE, de son utilisation dans ou hors de sa destination et des procédures ajoutées par la recherche.

Selon les cas, une demande d’autorisation ou une notification auprès de l’ANSM peut être nécessaire, ainsi qu’un avis d’un comité de protection des personnes.

Pour les diagnostics in vitro, on parle d’évaluation et d’étude des performances. Les règles sont proches de celles applicables aux dispositifs médicaux, mais elles ne sont pas identiques.

Il faut donc qualifier précisément le projet avant d’annoncer une date de première inclusion.

Protocole, notice d’information, formulaire de consentement, cahier d’observation, plan de gestion des données, plan d’analyse statistique, vigilance : chacun de ces documents demande un véritable travail.

Ils doivent surtout être cohérents entre eux.

Une modification du critère principal peut entraîner une révision du nombre de participants, du cahier d’observation, de l’analyse statistique et de l’information remise aux patients.

Le protocole n’est donc pas une pièce isolée. Il est l’architecture autour de laquelle tout le reste doit tenir.

Un centre intéressé n’est pas encore un centre prêt à inclure.

Il faut vérifier qu’il dispose de la population, des compétences, des équipements et du temps nécessaires. Il faut également finaliser les conventions, former les équipes et organiser la logistique de l’étude.

Le nombre de patients vus dans un service n’est jamais exactement le nombre de patients qui pourront être inclus.

Ouvrir systématiquement davantage de centres n’est pas la solution : chaque ouverture a un coût. Une bonne étude de faisabilité permet de choisir les centres avec réalisme et de prévoir une solution de recours si les inclusions sont plus lentes qu’attendu.

Une étude clinique traite souvent des données de santé. Leur protection se prépare avec le protocole, pas une fois les premières données recueillies.

Qui peut accéder aux informations ? Où seront-elles hébergées ? Combien de temps seront-elles conservées ? Comment les rôles sont-ils répartis entre le promoteur, les centres et les prestataires ?

Selon le projet, une méthodologie de référence de la CNIL peut s’appliquer. Dans le cas contraire, une autorisation spécifique peut être nécessaire.

Des données mal structurées ou recueillies différemment d’un centre à l’autre se corrigent difficilement après coup.

La première consiste à écrire le protocole avant d’avoir stabilisé la destination. Si l’usage, la population ou le bénéfice revendiqué changent, une grande partie du travail devra être reprise.

La deuxième est de choisir un critère d’évaluation parce qu’il est facile à mesurer, et non parce qu’il répond à la question clinique. Une étude peut être parfaitement menée et ne rien démontrer de réellement utile.

La troisième est de surestimer les capacités d’inclusion. Entre le nombre de patients suivis dans un centre et ceux qui remplissent les critères, acceptent de participer et peuvent être inclus dans les délais, l’écart est parfois important.

La quatrième est de penser la gestion des données en cours d’étude. Les variables, les formats, les contrôles et le traitement des données manquantes doivent être définis avant la première inclusion.

Enfin, traiter l’étude comme une simple dépense de conformité est une erreur.

Une étude bien conçue peut nourrir l’évaluation clinique, mieux documenter l’usage du dispositif, permettre une publication et contribuer aux échanges avec des partenaires, des investisseurs ou les acteurs de l’accès au marché.

Elle ne répondra pas automatiquement à toutes leurs attentes. Mais les anticiper permet de construire un programme de preuves plus cohérent et d’éviter de produire plusieurs fois des données proches.

Une CRO peut accompagner la conception de l’étude, la rédaction du protocole, les démarches réglementaires, la sélection et la mise en place des centres, le monitoring, la gestion des données, la biostatistique, la vigilance et le rapport final.

Elle peut également aider l’entreprise à préciser sa question clinique et à confronter sa stratégie aux exigences réglementaires.

Mais le fabricant doit rester pleinement engagé dans les décisions qui structurent son dispositif : sa destination, ses bénéfices revendiqués, sa stratégie de développement et le niveau de risque qu’il accepte de porter.

On peut être accompagné pour les construire. On ne peut pas les déléguer sans les comprendre.

ForceXpert est l’activité de recherche clinique de la Fondation FORCE.

Elle intervient sur les médicaments, les dispositifs médicaux et les diagnostics in vitro. Elle peut accompagner tout ou partie d’une étude : protocole, préparation réglementaire, gestion de projet, mise en place et monitoring des centres, données, biostatistique et vigilance.

Son statut non lucratif ne change rien au niveau d’exigence attendu. La protection des participants, la qualité des données, la traçabilité et le respect des règles restent les mêmes.

La différence tient au modèle.

ForceXpert exerce cette activité au sein d’une fondation reconnue d’utilité publique. Les éventuels excédents ne servent pas à rémunérer des actionnaires : ils contribuent à la mission de la Fondation.

Cela ne signifie pas que son accompagnement est gratuit ni qu’il sera toujours moins cher. Le coût dépend de la complexité, de la durée et du périmètre de chaque étude.

Ce modèle permet en revanche d’accompagner au plus près des équipes académiques, hospitalières et de jeunes entreprises qui ne disposent pas toujours de toutes les compétences en interne.

La Fondation FORCE est par ailleurs agréée au titre du Crédit d’impôt recherche. Certaines dépenses de R&D qui lui sont confiées peuvent donc entrer dans l’assiette du CIR, sous réserve que l’entreprise et les travaux concernés remplissent les conditions prévues par les textes.

L’agrément ne rend pas automatiquement chaque prestation éligible. C’est la nature réelle des travaux qui doit être examinée.

Trois questions se posent, dans cet ordre :

Une équipe qui répond à ces trois questions par écrit, en une page, n’a pas terminé le travail.

Mais elle a déjà fait apparaître les principales zones d’incertitude. Elle sait ce qu’elle doit encore trancher avant d’engager du temps, des patients et des moyens.

Le reste ne sera pas une simple exécution. Il faudra continuer à prendre des décisions tout au long de l’étude.

Mais au moins, chacun saura quelle preuve l’équipe cherche à construire.

Non. Toutes doivent disposer d’une évaluation clinique adaptée, mais une nouvelle investigation clinique n’est pas systématiquement nécessaire.

Tout dépend de la destination, de la classe, des risques, des bénéfices revendiqués et des données déjà disponibles. Pour certains dispositifs implantables ou de classe III, les exigences sont renforcées.

Cette analyse doit être menée tôt et documentée.

Le MDR concerne les dispositifs médicaux.

L’IVDR concerne les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, c’est-à-dire les produits destinés à examiner des échantillons provenant du corps humain afin de fournir une information médicale.

Sous MDR, on parle d’évaluation clinique et, lorsqu’elle est nécessaire, d’investigation clinique.

Sous IVDR, on parle d’évaluation des performances et, le cas échéant, d’étude des performances. Les classifications et les démonstrations attendues diffèrent.

Oui, si cet organisme accepte d’assumer ce rôle et si le montage du projet le permet.

Un établissement de santé, une structure académique ou une entreprise peut être promoteur. Ce choix doit être formalisé tôt, car il conditionne les responsabilités, l’assurance et l’organisation de l’étude.

Il ne règle pas automatiquement la propriété des données ou des résultats, qui doit être définie par contrat.

Il serait peu sérieux d’avancer un délai valable pour toutes les études.

Le calendrier dépend de la maturité du protocole, du régime réglementaire, des échanges avec les autorités, de la contractualisation et de la préparation des centres.

La règle utile est de considérer cette préparation comme une phase à part entière, et non comme une formalité précédant le recrutement.

Elle peut assurer les mêmes types de missions et doit respecter les mêmes exigences réglementaires et de qualité pour les tâches qui lui sont confiées.

La différence porte principalement sur le modèle économique, la gouvernance, les capacités disponibles et les projets accompagnés.

Le choix ne doit donc pas être idéologique. Il doit être fait en fonction du projet, de l’expertise recherchée, du périmètre, de la couverture géographique et de la qualité de la relation avec les équipes.